پارگی رباط صلیبی جلویی و خلفی :علائم و درمان آن
رباط صلیبی جلویی (قدامی) و رباط صلیبی خلفی نقش مهمی را در پایداری مفصل زانو بر عهده دارند. این دو رباط علاوه بر پایدارسازی مفصل زانو به گونه‌ای شکل گرفته‌اند که خمش بیش از ۹۰ درجه‌ای زانو را نیز امکان‌پذیر می‌سازند. امکان پارگی و کشیدگی هر دو رباط صلیبی جلویی و خلفی وجود دارد. اگرچه آسیب دیدگی رباط ها بیشتر از نوع ورزشی است، اما زمین خوردن و تصادف وسایل نقلیه نیز می‌تواند به آسیب دیدگی رباط منجر شود.
آناتومی رباط‌های صلیبی خلفی و جلویی
زانو یکی از پیچیده‌ترین مفصل‌های بدن است که استخوان ران (فمور) را به استخوان درشت نی در پایین پا و استخوان نازک نی در امتداد کناری آن متصل می‌کند. چهار رباط انسجام و پیوستگی زانو را حفظ می‌کند؛ رباط‌های جانبی داخلی و جانبی خارجی از حرکت عرضی ران در امتداد افقی استخوان درشت نی جلوگیری می‌کنند.
رباط‌های صلیبی جلویی و خلفی پیچیده هستند. رباط صلیبی جلویی (ACL) از بخش جلویی استخوان درشت نی در فضای مفصلی شروع می‌شود و رو به بالا به سمت پشت فضای مفصلی روی استخوان ران کشیده می‌شود و رباط صلیبی خلفی را به صورت ضربدری قطع می‌کند. رباط صلیبی خلفی (PCL) از پشت فضای مفصلی درشت نی شروع می‌شود و به فضای جلویی استخوان ران ختم می‌شود.
رباط صلیبی جلویی از لغزش رو به جلوی درشت نی در امتداد استخوان ران جلوگیری می‌کند، حال آن که رباط خلفی مانع از لغزش رو به عقب استخوان درشت نی بر روی استخوان ران می‌شود.
آسیب دیدگی‌های رباط‌های صلیبی جلویی و خلفی
در حدود نیمی از آسیب دیدگی‌های رباط صلیبی جلویی همزمان با صدمه دیدن غضروف مفصلی، دیگر رباط‌ها یا مینیسک زانو رخ می‌دهد. آسیب دیدگی رباط را بر اساس شدت درجه‌بندی می‌کنند:
• کشیدگی درجه ۱: در این حالت کشیدگی رباط ملایم است و مفصل زانو کاملاً پایدار است.
• کشیدگی درجه ۲: رباط شل می‌شود یا پارگی جزیی پیدا می‌کند.
• کشیدگی درجه ۳: در این حالت با پارگی کامل رباط، مفصل نیز کاملاً ناپایدار می‌شود. پارگی جزیی رباط صلیبی جلویی به ندرت رخ می‌دهد و این رباط در اکثر آسیب دیدگی‌ها کاملاً پاره می‌شود.
پارگی‌های رباط صلیبی خلفی زمانی رخ می‌دهد که زانو در حالت خمیده قرار گرفته باشد. این وضعیت در آسیب‌های ورزشی یا در موقعیت‌هایی پیش می‌آید که زانوی خمیده در اثر حرکتی ناگهانی به داشبورد ماشین برخورد می‌کند.
درجه‌بندی ذکر شده دقیقاً در مورد پارگی‌های رباط صلیبی خلفی نیز صدق می‌کند. اما تفاوت شاخص بین پارگی رباط صلیبی خلفی و جلویی این است که اکثر پارگی‌های رباط صلیبی خلفی جزیی هستند، اما همان طور که گفته شد پارگی رباط صلیبی جلویی معمولاًکامل است.
علائم و نشانه ها
علائم پارگی رباط صلیبی خلفی اندکی با علائم پارگی رباط صلیبی جلویی تفاوت دارد:
علائم پارگی رباط صلیبی جلویی
• زانو درد
• ورمی که ظرف ۲۴ ساعت نخست پس از آسیب دیدگی ایجاد می‌شود.
• از دست دادن دامنه حرکتی کامل زانو
• حساسیت نسبت به لمس کردن خط مفصل
• درد و ناتوانی پای آسیب دیده هنگام راه رفتن
• ناپایداری زانو
علائم پارگی رباط صلیبی خلفی
• زانو درد
• ورم متوسط زانو
• غیرممکن یا دشوار بودن راه رفتن روی پای آسیب دیده
• احساس خالی کردن زانو
علت ها و دلایل
تفاوت اندکی در علت‌های پارگی دو رباط صلیبی خلفی و جلویی وجود دارد.
علت پارگی رباط صلیبی جلویی
• تصادف خودرو
• تغییر جهت سریع برای مثال در بازی فوتبال یا راگبی
• توقف سریع یا ناگهانی هنگام دویدن
• کاهش سرعت مکرر هنگام دویدن
• به شیوه‌ای اشتباه زمین نشستن پس از پرش
• برخورد مستقیم در تکل بازی فوتبال
علت پارگی رباط صلیبی خلفی
پارگی رباط صلیبی خلفی در اثر وارد شدن نیرویی شدید در حالت‌های زیر رخ می‌دهد:
• وارد شدن ضربه مستقیم به زانوی خمیده در تصادف خودرو
• بروز آسیب ورزشی در زمان خمیدگی زانو
• کشده شدن رباط هنگام پیچ خوردن یا کشش بیش از اندازه
• گام برداشتن نامتعادل روی مسیر ناهموار
تشخیص
پزشک میزان آسیب دیدگی را با بررسی ناپایداری زانو و مقایسه وضعیت زانوی سالم و آسیب دیده ارزیابی می‌کند. زانو هنگام خم کردن در اثر آسیب دیدگی رباط صلیبی خلفی رو به عقب آویزان می‌شود و زمانی که زانو با زاویه بیشتر از ۹۰ درجه خم می‌شود، زانوی آسیب دیده بیشتر به عقب می‌لغزد. در تصاویر پرتونگاری (اشعه ایکس) در واقع خود رباط دیده نمی‌شود، اما اگر رباط قطعه استخوانی را در زمان صدمه دیدن جدا کرده باشد، آسیب دیدگی مشخص می‌شود. این نوع صدمه را "شکستگی کنده شده" استخوان می‌گویند.
ام.آر.آی. بهترین روش ارزیابی آسیب دیدگی رباط‌های مفصل زانو است. ام.آر.آی. برای به تصویر کشیدن استخوان‌ها و بافت‌های نرم از امواج رادیویی و میدان مغناطیسی قوی بهره می‌گیرد. بااین حال اگر دست‌کم ۳ ماه از آسیب دیدگی گذشته باشد، ممکن است در تصویر ام.آر.آی. هم مورد خاصی به چشم نخورد.
مدت زمان مورد نیاز درمان
درمان پارگی رباط بستگی به نوع آسیب وارد شده و شدت آسیب دیدگی دارد. در صورتی که آسیب دیدگی درجه 1 در رباط ایجاد شود، مشکل معمولاً در طول چند هفته درمان می شود. حداکثر بهبود در این حالت پس از شش هفته اتفاق می افتد و در این زمان رشته های رباط بطور کامل بالغ شده و درمان می شوند. بهترین راهکار برای درمان این مشکل استراحت، یخ گذاشتن بر روی محل آسیب دیدگی، و استفاده از بعضی دارو های ضد التهاب است. روش های فیزیوتراپی می تواند به تسریع فرآیند بهبود با استفاده از تکنیک های مثل بستن محل وارد شدن آسیب، الکترو درمانی، ماساژ، تمرین های تقویتی و حرکت کمک کند. لازم به ذکر است با استفاده از این روش ها می توان از پارگی بعدی احتمالی رباط زانو نیز پیش گیری کرد.
هنگامی که آسیب دیدگی درجه 2 در رباط ایجاد شده باشد، مهم است که از فرآیند بهبود رشته های تشکیل دهنده رباط با استفاده از یک بریس یا سایر ابزارهای محافظ حمایت شود. این روش می تواند به کاهش درد ایجاد شده به خاطر کشیده شدن رباط در طول دوره درمان کمک موثر کند. هنگامی که مفصل به وضعیت با ثبات برسد و دیگر درد در محل مفصل وجود نداشته باشد، فرد می تواند فعالیت های ورزشی خود را مجدداً آغاز کند. این دوره بهبود ممکن است به شش هفته زمان نیاز داشته باشد. فیزیوتراپی می تواند به تسریع فرآیند بهبود با استفاده از تکنیک هایی مثل بستن محل آسیب دیده، الکترو درمانی، ماساژ، تمرین های تقویتی و حرکت مفاصل کمک کند. استفاده از این روش ها می تواند به پیش گیری از پارگی بعدی رباط و بازگشت سریع فرد به حالت عادی قبل از وارد شدن آسیب، کمک موثر نماید.
هنگامی که آسیب دیدگی نوع 3 ایجاد شود، به علت اینکه زانو دیگر امکان فعالیت عادی مشابه لولا را ندارد، نیاز به حفاظت از زانو با استفاده از یک بریس خارجی وجود دارد. در این حالت با توجه به وضعیت رباط آسیب دیده، ممکن است امکان درمان رباط وجود نداشته باشد و به این ترتیب نیاز به استفاده از عمل جراحی برای درمان آسیب ایجاد شود. هدف از روش های درمانی محافظه کارانه (در صورت مناسب بودن)، ایجاد امکان بهبود رباط و بازگشت تدریجی آن به وضعیت عادی است. این سطح از آسیب دیدگی می تواند باعث شود فرد برای حداقل 2 تا 3 ماه از فعالیت های ورزشی دور شود و در صورتی که نیاز به عمل جراحی برای درمان بیمار وجود داشته باشد، این دوره زمانی تا 12 ماه نیز ممکن است ادامه پیدا کند. واضح است که در اینگونه موارد لازم است از خدمات حرفه ای برای درمان آسیب دیدگی بهره گرفت.
درمان با فیزیوتراپی
متخصص فیزیوتراپی می تواند وضعیت زانوی شما را بررسی کرده و به این ترتیب، نوع، مقدار و دلیل ایجاد آسیب دیدگی زانو را مشخص کند و به این ترتیب شما را به یک پزشک متخصص معرفی کرده یا داروهای لازم را در صورت نیاز برای شما تجویز نماید. درمان های اولیه در این حالت می توانند باعث کاهش درد و ورم ایجاد شده در محل آسیب دیدگی شوند. این درمان ها می توانند شامل موارد زیر باشند:
- استفاده از ماساژ و تکنیک های حرکتی برای بهبود حرکت های مفصل زانو
- انجام حرکت های ورزشی برای بهبود قدرت زانو و سایر عضلات پایین تنه که ممکن است عملکرد آنها با مشکل شما ارتباط داشته باشد
- بستن عضو آسیب دیده به منظور پایدار کردن مفصل زانو و بهبود عملکرد عضلات پشتیبان آن
- تحریک الکتریکی برای کاهش ورم و درد ناشی از آسیب دیدگی
هر چند مدت زمان ریکاوری در بین بیماران متفاوت است، آسیب دیدگی های جزئی در طول چهار تا شش هفته بهبود پیدا می کنند. آسیب دیدگی های ملایم می بایست با استفاده از برنامه های توان بخشی در طول مدت 2 ماه درمان شوند و آسیب دیدگی های شدید به سه ماه زمان برای درمان نیاز دارند. بیمارانی که پس از گذشت سه ماه هنوز در ارتباط با زانوی خود مشکل داشته باشند، می بایست لزوم انجام عمل جراحی را برای درمان مشکل خود مورد توجه قرار دهند.
درمان های مورد استفاده در فیزیوتراپی دارای اهداف اصلی زیر هستند:
- کاهش درد و التهاب
- عادی کردن دامنه حرکت مفصل زانو
- تقویت عضلات زانو و بطور خاص عضله چهار سر ران و عضله زرد پی
- تقویت عضلات پایین تنه: عضلات ساق پا، ران و لگن
- بهبود هماهنگی اجزای پاتلوفمورال (کشکک زانو)
- بهبود وضعیت حرکتی ، چالاکی و تعادل عضلات
- بهبود تکنیک و عملکرد عضلات در فعالیت هایی مثل راه رفتن، دویدن، چمباتمه زدن، پریدن و فرود آمدن پس از آن
- حداقل کردن احتمال بروز آسیب دیدگی مجدد
فیزیوتراپی و ورزش
تمرینات رباط صلیبی جلویی
پل
(تقویت عضله‌های پا و سرینی و مفصل زانو) : به پشت دراز بکشید. هر دو زانو را خم کنید، مچ هر دو پا را دقیقاً زیر زانو ببرید و کف پاها را از روی زمین بلند نکنید. بازوها را در کنار بدن دراز کنید و کف دو دست را روی زمین قرار دهید. کف هر دو پا را با نیرویی یکسان به زمین فشار دهید، لگن را بالا ببرید، کتف‌ها را به سمت یکدیگر حرکت دهید. سینه را به سمت چانه بالا ببرید. عضله‌های ران را به سمت داخل و پایین بچرخانید. در تمام مدت زانوها را بالای مچ پا نگه دارید. ۲۰ ثانیه در این حالت بمانید. یک روز در میان ۱۰ ثانیه به زمان انجام حرکت اضافه کنید تا در نهایت به یک دقیقه برسید. سپس بدن را برای رسیدن به زمان ۲ دقیقه آماده کنید.
حرکت پل با بالا بردن پا
(تقویت عضله‌های سرینی و پا و پایدار کردن مفصل زانو) : مانند تمرین بالا در حالت پل قرار بگیرید. یک پا را مستقیم از مفصل ران به گونه‌ای بلند کنید که نوک انگشتان پا رو به سقف باشد. ۲۰ ثانیه در این حالت بمانید. یک روز در میان ۱۰ ثانیه به زمان انجام حرکت اضافه کنید تا به زمان یک دقیقه برسید. سعی کنید زانوی خمیده را در تمام مدت بین انگشت دوم و سوم نگه دارید.
جنگجوی متحرک
(تقویت تمام عضله‌های پا، به حرکت درآوردن زانو، پایدارسازی مفصل زانو) : بایستید، پاها را به عرض یک گام به گونه‌ای باز کنید که دو پا موازی با یکدیگر روی زمین قرار بگیرد. پای راست را ۹۰ درجه رو به بیرون بچرخانید. پاشنه راست را با قوس کف پا در یک امتداد نگه دارید. عضله‌های مرکزی را با بالا بردن ناف به سمت چانه به کار بگیرید. قفسه سینه و مفصل‌های ران را باز نگه دارید، بازوها را تا ارتفاع شانه بالا ببرید. زانوی راست را به گونه‌ای خم کنید که بالای مچ پا و بین انگشت سوم و چهارم قرار بگیرد. ۱۰ ثانیه در این حالت بمانید، سپس پا را در حالی صاف کنید که مطمئن هستید زانو قفل نخواهد شد و سپس زانو را دوباره خم کنید تا به حالت جنگجو برگردید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید. سپس حالت پاها را جابه‌جا کنید و ۱۰ بار دیگر حرکت را انجام دهید.
بالا بردن پا در حالت تکیه کرده بر ساعد
(تقویت عضله‌های چهارسر) : به پشت دراز بکشید، بدن را بالا بیاورید و روی ساعدها تکیه کنید. پای چپ را خم کنید و کف پا را روی زمین قرار دهید. پای راست را به صورت صاف تا ارتفاع زانوی چپ بلند کنید و در این بین حتماً به صورت ایزومتریک عضله‌های چهارسر (عضله‌های بالای ران) را به استخوان ران فشار دهید. پا را تا ارتفاع یک اینچی زمین پایین بیاورید و سپس پا را بالا ببرید. ۲۵ بار این حرکت را انجام دهید و در حرکت بیست و پنجم ۱۰ ثانیه صبر کنید. تمرین را یک روز در میان ۱۰ بار بیشتر تکرار کنید تا در نهایت به ۵۰ بار برسید و زمان آخرین حرکت را به ۱ دقیقه افزایش دهید.
درخت
(کشش رباط جانبی داخلی، پایدارسازی مفصل زانو و تقویت عضله‌های اطراف زانوی پای ایستاده و صاف) : بایستید، دست‌ها را روی مفصل‌های ران بگذارید، و پاها را کنار یکدیگر به گونه‌ای نگه دارید که پنجه رو به جلو باشد. زانوی راست را تا لگن بالا بیاورید. مفصل ران راست را به سمت بیرون بچرخانید و کف پا را روی قسمت داخلی ران یا عضله ساق پای چپ یا بگذارید، برای بالا بردن کف پا تا ران می‌توانید از مچ پا بگیرید. ممکن است در صورت پارگی رباط جانبی داخلی نتوانید در ابتدا پا/ مفصل ران را زیاد رو به بیرون بچرخانید. به خود فشار نیاورید و اجازه دهید انجام این چرخش خارجی به مرور زمان برایتان آسان شود، گاهی انجام چرخش کامل رو به بیرون پس از یک ماه ممکن می‌شود. نگاهتان را روی یک نقطه کانونی مشخص ثابت نگه دارید. ۵ ثانیه در این حالت بمانید. به مرور زمان طول مدت حرکت را به ۱۰ ثانیه افزایش دهید تا در نهایت به زمان یک دقیقه برسید. این حرکت را بر روی پای چپ نیز انجام دهید.
لغزاندن پا
(کاهش ورم، به حرکت درآوردن مفصل زانو و بهبود خمش زانو) : روی زمین دراز بکشید و پاها را روی دیوار بگذارید. مچ پاها را از روی یکدیگر رد کنید و زانوها را خم کنید. پاشنه را روی دیوار رو به بالا و پایین، در حالتی بین کشش و خمش، بلغزانید. ۶۰ مرتبه این حرکت را در سه نوبت ۲۰ مرتبه‌ای تکرار کنید. سپس جای مچ پاها را عوض کنید و مجدداً حرکت را انجام دهید.
تمرینات رباط صلیبی خلفی
• تمرین عضله‌های چهارسر: روی زمین بنشینید، پای آسیب دیده را دراز کنید و پای سالم را خم کنید. پشت زانوی پای آسیب دیده را با منقبض کردن عضله‌های بالای ران به زمین فشار دهید. ۱۰ ثانیه در این حالت بمانید وسپس عضله‌ها را شل کنید. این حرکت را در ۲ نوبت ۱۵ مرتبه‌ای تکرار کنید.
• ۲٫ تمرین عضله‌های چهارسر در حالت نشسته روی صندلی: روی صندلی با پشتی صاف بنشینید و زانوی اسیب دیده را ۹۰ درجه خم کنید. سعی کنید بالای عضله‌های ران را بدون تکان دادن پا منقبض کنید. ۱۰ ثانیه در این حالت بمانید. این حرکت را در ۲ نوبت ۱۵ مرتبه‌ای تکرار کنید.
• ۳٫ پایدارسازی زانو: بخشی از کش مخصوص تمرین را دور مچ پای سالم بپیچید. سر دیگر کش را گره بزنید و آن را در ارتفاع تقریبی مچ روی در ثابت کنید.
• رو به در روی پای آسیب دیده بایستید، زانو را اندکی خم کنید و عضله‌های ران را منقبض کنید. در همین حالت پای سالم متصل به کش را رو به عقب حرکت دهید. این حرکت را در ۲ نوبت ۱۵ مرتبه‌ای تکرار کنید.
• ۹۰ درجه بچرخید تا پای بدون کش تا حد امکان به در نزدیک شود. پای سالم را از بدن دور کنید. این حرکت را در ۲ نوبت ۱۵ مرتبه‌ای تکرار کنید.
• مجدداً ۹۰ درجه بچرخید تا پشت به در قرار بگیرید. پای سالم متصل به کش را به صورت مستقیم در مقابل بدن حرکت دهید. این حرکت را در ۲ نوبت ۱۵ مرتبه‌ای تکرار کنید.
• باز هم ۹۰ درجه بچرخید تا پای سالم تا حد امکان به در نزدیک شود. حال پای سالم را در عرض بدن، از چپ به راست یا بالعکس، حرکت دهید. این حرکت را در ۲ نوبت ۱۵ مرتبه‌ای تکرار کنید.
جهت حفظ تعادل می‌توانید از صندلی بگیرید برای دشوارتر کردن این تمرین می‌توانید در زمان حرکت دادن پای سالم متصل به کش روی بالشت سفت یا تشک فومی بایستید.
• ۴٫ بالا بردن پا به صورت صاف: به پشت دراز بکشید و پاها را در مقابلتان دراز کنید. زانوی پای سالم را خم کنید و کف پا را روی زمین نگه دارید. عضله ران پای آسیب دیده را منقبض کنید و پا را حدود ۸ اینچ از زمین بالا ببرید. پا را صاف نگه دارید و عضله ران را منقبض کنید. پا را به آهستگی پایین بیاورید. این حرکت را در ۲ نوبت ۱۵ مرتبه‌ای تکرار کنید.
• ۵٫ اسکوات روی دیوار به وسیله توپ: پشت به دیوار بایستید و به روبرو نگاه کنید. شانه‌ها را شل کنید و پاها را به عرض شانه باز کنید و در فاصله ۹۰ سانی متری از دیوار قرار دهید. توپی به اندازه توپ بسکتبال یا فوتبال را پشتتان قرار دهید. در حالی که پشت به دیوار دارید، به آهستگی روی پا با زاویه‌ای ۴۵ درجه‌ای بنشینید. ران‌ها نباید هنوز موازی با کف زمین باشند. ۱۰ ثانیه در این حالت بمانید و سپس به آهستگی روی دیوار به سمت بالا بلغزید. این حرکت را ۱۰ بار تکرار کنید و سعی کنید به تدریج آن را ۳۰ مرتبه، در ۲ نوبت ۱۵ مرتبه‌ای، انجام دهید.
• ۶٫ بالا بردن مرحله به مرحله پا: بایستید و پای آسیب دیده را روی تکیه گاهی به بلندی ۸ تا ۱۳ سانتی متر، مانند یک تکه چوب یا پله کوتاهی، قرار دهید. کف پای دیگر را صاف روی زمین بگذارید.
وزن بدن را روی پای آسیب دیده روی بلندی بیاندازید. پای آسیب دیده را همزمان با بلند کردن پای سالم صاف کنید. با خم کردن پای آسیب دیده به موقعیت اول برگردید و به آهستگی پای سالم را روی زمین بگذارید. این حرکت را در ۲ نوبت ۱۵ مرتبه‌ای تکرار کنید.
